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問診票

初診の方で予め下記フォームを送信することで受付後の問診票の記入時間を省くことができます。再診の方で当院を受診した時から併用薬が変わった際や体の変化、異常を感じた際もご利用頂けます。セカンドオピニオンの際もご利用下さい。不安な方は送信ボタン下のボタンよりPDF出力後印刷してお持ち頂いても構いません。暗号化通信はこちらです。